本方案针对慢病患者“院外”“诊后”的场景，针对服药依从性低、疗效评估缺失的问题，第一阶段重点针对高血压、糖尿病患者，通过个性化药品分装、赋能家庭签约医生追踪评估疗效两项主要服务，衔接院内诊断、管理，完成了对慢病患者“院内院外、全科专科、线下线上”全场景、全时段、无碎片的慢病管理链条式管理。